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Pere Godoy / Presidente de la Sociedad Española de Epidemiología

“No podremos volver de golpe a la vida social”

Brezo Criado 2/04/2020

<p>Pere Godoy.</p>

Pere Godoy.

Imagen cedida por el entrevistado

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Desde septiembre de 2018 Pere Godoy (Lleida, 1956), médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, ocupa la presidencia de la Sociedad Española de Epidemiología. Mientras conversamos por teléfono, varias llamadas interrumpen –tónica habitual durante estos meses de trabajo a contrarreloj para frenar la crisis sanitaria mundial producida por el COVID-19–, pero Godoy retoma el hilo y pone especial énfasis en el desenlace de la pandemia: “Tarde o temprano acabaremos saliendo”. Conocedor y seguidor de los estudios que la comunidad científica publica semanalmente, sigue junto con su equipo en la carrera por descifrar más datos sobre la cadena epidemiológica del Coronavirus.

¿Se puede calificar de rigurosos los datos epidemiológicos que comunican a diario los medios de comunicación y las autoridades sanitarias?

Habría que matizar. Los datos son ciertos, pero hay que añadir que recogen sólo una parte de la transmisión que se está produciendo a nivel comunitario, es decir, sólo se contemplan aquellos casos en los que se puede hacer la prueba. Por tanto, los casos reales son más que los que se comunican. Eso pasa en todos los países y está relacionado con que los casos leves y de atención primaria no se computan de forma sistemática.

Dado el nivel de contagios en el que se encuentra España (48.000), ¿serviría adoptar el modelo asiático de mayores restricciones y pruebas diagnósticas o ya es demasiado tarde? Algunas CC.AA. han empezado la toma de muestras de manera unilateral.

Los casos reales son más que los que se comunican. Eso pasa en todos los países y está relacionado con que los casos leves y de atención primaria no se computan de forma sistemática

Se ha hablado mucho de la experiencia y el éxito surcoreano para controlar la expansión del virus a través de la realización de pruebas masivas, esto puede tener una parte de acierto pero realmente se tendrá que analizar con tranquilidad. No hay evidencia sólida de que el uso masivo de pruebas sea la clave para poder controlar a nivel comunitario un brote. Sin embargo, la oferta de pruebas masivas sí permite conocer con detalle las cadenas epidemiológicas y las transmisiones, pero hay que ser conscientes de que las pruebas por sí mismas no evitan la transmisión, ni la infección. Ese conocimiento sí abre nuevos cauces para saber qué medidas aplicar para así evitar esa transmisión: aislamiento de enfermos, lavado de manos, uso de mascarilla cuando está indicada y el control de contactos.

Hasta hoy, ¿cómo ha evolucionado la tasa de contagios?

Es difícil de cuantificar. Hay estimaciones que nos dicen que estamos alrededor de 2 o 3 transmisiones por cada caso nuevo. Son estimaciones elaboradas a partir de los datos que tenemos, que matizo, son parciales. No obstante, hay investigaciones que nos dicen que el nivel de transmisión es similar a la gripe, pero la velocidad de transmisión es muy elevada porque toda la población mundial se comporta como susceptible. Esto es algo sobre lo que no se ha insistido mucho y es muy importante. Hemos de ser conscientes de que con la gripe hay inmunidad comunitaria, con el coronavirus en cambio todos somos susceptibles.

En la comparecencia del 25 de marzo, Fernando Simón dijo que “si no estamos ya en el pico de casos, estamos muy cerca”. ¿Está de acuerdo?

En principio, sí. Es lógico, se han aplicado las medidas de distanciamiento social y eso va a tener un impacto positivo en el nivel de transmisión, aunque tenemos un enemigo muy importante que son los centros nodales: residencias de ancianos y centros de discapacitados, estos también transmiten la infección al personal sanitario. Pero salvando este enemigo, en conjunto tendrá un impacto positivo. En cuestión de una semana llegaremos al máximo y empezaremos a bajar. Por ser prudente, diría que a finales de esta semana, teniendo en cuenta que la reducción de transmisión no se traduce necesariamente en reducción de número de ingresos hospitalarios ni en UCIs ni en muertes. Es bastante previsible que haya un tiempo de retraso en este aspecto ya que un porcentaje de infectados no ha tenido tiempo de presentar todavía cuadros graves.

Hace un mes en una entrevista para el Diario.es usted dijo: “Es una posibilidad que el coronavirus se convierta en pandemia, pero con mucho trabajo estamos a tiempo de evitarlo”. ¿Qué ha ocurrido para que haya sucedido lo contrario a lo deseado?

Las semanas de antes de emprender las medidas ya se estaba dando una transmisión silenciosa, que el sistema sanitario era incapaz de prever

Está claro que la pandemia la tenemos, pero esto exige una reflexión internacional. Los chinos han logrado, en principio, controlar este brote y puede ser incluso que sean capaces de eliminarlo, está por ver. Lo que nos ha sucedido aquí, a Europa, es que las semanas de antes de emprender las medidas ya se estaba dando una transmisión silenciosa, que el sistema sanitario era incapaz de prever por la dificultad de detección de casos leves que por tanto no pudieron aislarse correctamente. En el caso de España, en concreto, hay que señalar dos aspectos importantes: nuestra población envejecida, que hace más fácil que tengamos población vulnerable y la existencia de una gran cantidad de residencias de ancianos, a partir de las que se produce una alta transmisión. Esto, unido a fuerte turismo concentrado en el Mediterráneo, a veces mezclado con viajes del imserso, también ha jugado su papel.

Entonces, en esa fase inicial que se desconocía, ¿había desinformación entre autoridades y profesionales de sanidad?

No ha sido un problema de desinformación, sino del virus en sí mismo, como un fenómeno que desconocíamos. Los médicos de atención primaria no tenían en esos momentos la capacidad de saber detectar estas posibles transmisiones. Clínica y técnicamente no se contaba ni con el conocimiento ni con los recursos para hacer pruebas de forma indiscriminada a casos clínicos que nadie podría pensar que se trataran de Covid-19.

Una vez negativizada la prueba, hay casos en los que se ha vuelto a seroconvertir. ¿Qué opina de eso?, ¿hay datos suficientes para confirmarlo?

Clínica y técnicamente no se contaba ni con el conocimiento ni con los recursos para hacer pruebas de forma indiscriminada a casos clínicos que nadie podría pensar que se trataran de Covid-19

Es un tema controvertido y en investigación. Se sabe que hay algunos pacientes que una vez curados y repetidas las pruebas de PCR, siguen dando positivo, o negativo pero vuelven a dar positivo más tarde. Se desconoce si esta posibilidad implica que el virus es viable y pueda producir transmisiones. La mayoría de los científicos piensan que estas positividades se pueden atribuir a que hay trazas del ADN del virus que no se corresponden a virus totales que pueden generar nuevas transmisiones. Ocurre en otras infecciones como la clamidia, se repiten las pruebas y estas dan positivo sin que realmente siga existiendo esa bacteria. Las pruebas PCR son muy sensibles, capaces de detectar trazas del ADN o ARN del virus pero no se corresponden con viriones (partículas víricas completas) que sean capaces de estar produciendo infección. 

Continuando con el supuesto anterior: el virus se sigue eliminando durante dos semanas más por heces y orina, ¿eso significa que puedes seguir contagiando pero solo por vía fecal? ¿En este caso seguiría estando indicado el aislamiento total o valdría con una buena higiene para evitar esa transmisión?

En principio no. Además, según la recomendación actual de los protocolos, una vez que el enfermo se ha curado, ha de seguir 14 días de aislamiento para evitar este tipo de eventualidades. El virus, como otras muchas infecciones, se puede eliminar por heces y orina, pero eso no quiere decir que el virus persista. La opinión generalizada es que estas no serían fuentes de infección viables, pero en todo caso tendremos que confirmarlo.

Se habla de grupos de riesgo en ancianos y personas con patologías crónicas previas, ¿y aquellas cuyos recursos y factor social no les permite contar con lo necesario para cubrir las cotas mínimas de higiene y salubridad?

Más que nada, nos preocupa que al ser más vulnerables desarrollen mayores complicaciones. En sus respectivos ámbitos y redes personales el virus se puede transmitir de manera más rápida. Pero es extrapolable a muchas más enfermedades. Las desigualdades sociales juegan un papel muy negativo en el control de las enfermedades en general: la tuberculosis, VIH, gripe A…  Vivir hacinado, sin apenas espacio, tener un estado básico de salud más deficiente.

Entonces, ¿se pueden contemplar medidas preventivas para ellos?

Sí, pero no sólo para el coronavirus sino para cualquier tema de salud el objetivo debería ser reducir al máximo las desigualdades sociales. En Europa nos tenemos que mentalizar de que toda desigualdad social es un factor de riesgo no sólo para temas de salud, incluida una gripe o coronavirus, sino también para el conjunto de la economía. 

¿Hay evidencias de mayor incidencia del virus por sexo u otras características u ámbitos o todavía es pronto para determinar?

Se sabe que hay algunos pacientes que una vez curados y repetidas las pruebas de PCR, siguen dando positivo, o negativo pero vuelven a dar positivo más tarde

El rasgo sexo en hombres es una característica muy consolidada por su mayor incidencia en el consumo de tabaco. No debemos olvidar que el tabaco lesiona todo el sistema inmunitario del árbol respiratorio y facilita las infecciones y su gravedad por la gripe y el coronavirus, sin ninguna duda. Teniendo en cuenta que en España y Europa hay una prevalencia alta de personas con comorbilidades a partir de los 50 años, está ya muy identificada a la población de riesgo: mayor de 65 años, con infección pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica o diabetes, factores que juegan un papel muy negativo. Afortunadamente no se considera de riesgo a la población infantil, aunque sí pueden infectarse y transmitir pero aún hay que estudiar el ámbito pediátrico.

¿Existe una comunicación transversal y fluida entre los distintos profesionales y órganos de gestión de esta crisis a nivel nacional y mundial?

Sí, a pesar de tratarse de una situación muy alarmante, en conjunto, el nivel de información ha sido muy amplio y la investigación realizada en estos dos meses ha sido muy intensa. Se han hechos numerosas publicaciones en las principales revistas científicas con conocimientos muy sólidos sobre la gravedad, el espectro, transmisión y periodo de incubación de la enfermedad. Sabemos mucho en muy pocos meses, podemos estar contentos. La comunidad científica ha mostrado una buena coordinación y ha compartido todo nuevo hallazgo. A nivel de Salud Pública hemos de advertir ciertos matices en el control que aplican diferentes países en Europa, siendo además conscientes de que la intensidad de la transmisión ha sido variable e incluso dentro de los propios países, por regiones y provincias. En el caso de España, los matices del nivel de aplicación de las medidas de distanciamiento social habrá que aceptarlo como lógico teniendo en cuenta las diferencias de la velocidad de transmisión y de la tradición social de cada país. 

¿Qué opinión le merece la gestión política que se está haciendo del sistema sanitario?

Con esta crisis vamos a aprender que hay cosas que tienen que cambiar. Los centros sociosanitarios, residencias de ancianos y de discapacitados tienen que mejorar los estándares, funcionalidad y dispositivos para afrontar con más garantías enfermedades que se pueden transmitir por gotas, contacto, etc… Es una obligación asegurar unos niveles básicos.

Otra lección que nos deja esta crisis es la de la importancia de cuidar y valorar a la comunidad e investigación científica, no sólo en términos económicos sino en reconocimiento social...

Sí. Está demostrado que sólo nos acordamos del sistema de Salud Pública, una red que existe en toda Europa, cuando hay problemas. El reconocimiento social tiene que velar y permitir que se establezca una red profesional y preparada para poder dar protección a todos. Sin la infraestructura básica no podremos afrontar adecuadamente este tipo de crisis.

¿Considera factible/plausible el plan de contingencia que potencias como Reino Unido o Estados Unidos han puesto sobre la mesa? 

Las pruebas PCR son muy sensibles, capaces de detectar trazas del ADN o ARN del virus pero no se corresponden con partículas víricas completas que sean capaces de estar produciendo infección

Aquí hay dos tendencias que deberían acabar por aclararse a nivel internacional. Dos posturas. Por un lado, la de erradicación del virus, el caso de China; ser capaces de controlar y eliminar de manera total la transmisión pero a base de pagar un precio muy alto. Para que funcione ha de hacerse de manera coordinada y simultánea en todos los países a nivel internacional, porque con que en algún país el virus quede residual, resultaría una amenaza constante. Por tanto la decisión de erradicación total, aparte de ser una medida internacional compleja y complicada, ya que muchos países por su estructura y economía no pueden permitírselo, podría implicar tener parado un país durante dos, tres o cuatro meses, lo que implica un precio real que desconocemos.

La otra vertiente, que está mal explicada por los norteamericanos en estos momentos, se basa en mitigar la transmisión para no desbordar el sistema sanitario, las UCIs, y muertes masivas que la población no va a aceptar. Consiste en no paralizar el país, sino en poner medidas de distanciamiento social “suaves” para reducir la transmisión a nivel comunitario y reducir el número de ingresos. La transmisividad se alargará en el tiempo, se reducirá su intensidad pero no sobrecargará el sistema sanitario. La mitigación comporta el planteamiento de la incorporación del virus a la especie humana y nos dará problemas de tanto en tanto hasta que se pueda controlar bien.

Pero este último modelo se cobraría más vidas en la población de riesgo.

Sí, pero ningún país va a tener el atrevimiento de dejar el virus a su libre albedrío sin ningún tipo de medida de control o distanciamiento social. En todo caso sí el de reducir la intensidad de las medidas para hacerlo compatible con la economía del país.

En el caso de España, una vez se levanten las restricciones, si todavía no se ha desarrollado ese porcentaje de población mínimo para conseguir la inmunidad, ¿puede volver a aparecer?

Por supuesto. Esto es así.

¿De qué tiempo podemos estar hablando?

No se sabe, puedes hacer todas las estimaciones que quieras que no hay certeza alguna. Desde luego no podremos volver de golpe a la vida social con la misma intensidad como la conocíamos. Si lo hacemos, existe un riesgo de que haya otro brote rápido. Se tendrá que ir valorando de forma muy prudente a medida que se vayan reduciendo las medidas y considerando los efectos que producen.

¿El confinamiento se puede alargar a más del 11 de abril, fecha de finalización del estado de alarma?

Será difícil, pero se podrán alargar algunas medidas. Todo dependerá del nivel de transmisión que tengamos entonces.

¿Cómo profesional y como civil, qué lección le deja esta crisis sanitaria originada por el Covid-19?

Lo acabaremos superando, no sabría decir si por la vía de erradicación o mitigación

Está produciendo un impacto muy importante a nivel sanitario. Se ve en el nivel de ingresos y pacientes en UCI, aparte del impacto en la mortalidad desde el punto de vista estricto de Salud Pública. También el impacto económico es indiscutible, aunque no soy la persona más apropiada para hablar de ello. Y, por supuesto, no podemos obviar el impacto emocional en el conjunto de la población al tener que afrontar estas medidas de confinamiento. Esto también tendremos que valorarlo en el futuro. Estamos pagando un precio alto por algo realmente nuevo, pero el optimismo tiene que liderar porque de estas crisis siempre sacamos aprendizajes. Lo acabaremos superando, no sabría decir si por la vía de erradicación o mitigación. 

Superado el virus, ¿los pacientes se recuperarán por completo?

Es algo que analizaremos en el futuro. En principio las enfermedades víricas, como las bacterianas, producen lesiones graves en el tejido pulmonar. En las víricas, como la gripe, lesiones muy importantes en el árbol respiratorio no suelen tener consecuencias a largo plazo. Esperamos que los enfermos se puedan restablecer totalmente pero eso también lo estudiaremos.

Desde septiembre de 2018 Pere Godoy (Lleida, 1956), médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, ocupa la presidencia de la Sociedad Española de Epidemiología. Mientras conversamos por teléfono, varias llamadas interrumpen –tónica habitual durante estos meses de trabajo a contrarreloj para frenar...

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Brezo Criado

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